Vor knapp zwei Jahren sorgte ein Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) Köln für Aufsehen in der PKV-Branche (Az.: 9 U 237/19 – externer Link). Die Richter erkannten bei vielen Versicherern eine "unwirksame Klausel" in den Bedingungen, die sich auf die Musterbedingungen von 2009 des PKV-Verbandes stützten (MB/KK). Dadurch wurden zahllose Beitragsanpassungen hinfällig, verbunden mit viel Aufwand und Einbußen für die Anbieter.

Geklagt hatte ein Kunde der DKV Deutsche Krankenversicherung. Demnach musste die DKV 9.500 Euro zurückzahlen, da die Beitragserhöhung nicht ordnungsgemäß begründet worden war. Das Urteil wurde jedoch nicht rechtskräftig, sondern landete vor dem Bundesgerichtshof (BGH). Die obersten Zivilrichter stellten im Prinzip das Urteil der ersten Instanz vom Landgericht Köln (Az.:23 O 392/18) mit ihrer Entscheidung vom 22. Juni wieder her (Az.: IV ZR 253/20 – externer Link).

Höhere Beiträge bei Überschreitung der kalkulierten Schwellenwerte  
Demnach weicht die entscheidende Klausel (Paragraf 8b Absatz1 MB/KK) nicht zum Nachteil des Kunden von den gesetzlichen Vorschriften über die Prämienanpassung ab (Paragraf 203 Absatz 2 VVG) und ist damit wirksam. Die Klausel erlaubt eine Beitragsanpassung insbesondere nur bei einer Veränderung der Rechnungsgrundlagen, die nicht nur als vorübergehend anzusehen ist. Mit der Klausel in Verbindung mit den Tarifbedingungen der DKV macht der Versicherer von der gesetzlich erlaubten Möglichkeit (nach Paragraf 155 Absatz 3 Satz 2 VAG) Gebrauch, den Schwellenwert für die Prüfung einer Beitragsanpassung von zehn auf fünf Prozent abzusenken.  

Im Grunde bleibt damit alles beim Alten und die Branche muss nicht massenhafte Beitragserstattungen an die Kunden fürchten. Prämienerhöhungen müssen jedoch weiterhin ausreichend begründet werden. Dies hatte zuletzt auch das Landgericht Berlin entschieden (Az.: 4 O 138/21).

Wann die Ankündigung der Beitragserhöhung formell unwirksam ist
Demnach seien die Mitteilungsschreiben, in denen die Beitragserhöhungen angekündigt werden, bereits in formeller Hinsicht unwirksam, wenn sie den Maßstäben des Paragrafen 203 VVG zuwiderlaufen. Der Kunde könne dann nicht erkennen, welche der beiden Berechnungsgrundlagen (Veränderung der Versicherungsleistung oder der Sterbewahrscheinlichkeit im Vergleich zum Vorjahr) das Anpassungsverfahren ausgelöst hat und welche weiteren Faktoren zu berücksichtigen waren.

Hintergrund: In der PKV muss erst einer von zwei Schwellenwerten überschritten werden, ehe die Beiträge erhöht werden dürfen: Die Leistungsausgaben steigen mehr als zehn Prozent gegenüber der Kalkulation oder die statistische Sterblichkeit sinkt über fünf Prozent gegenüber der verwendeten Sterbetafel. Beide Faktoren lösen Beitragssprünge aus und heißen deswegen auch "auslösende Faktoren". Solange diese Faktoren nicht anschlagen, bleibt der Beitrag stabil – oft über Jahre.

Ist der Grenzwert erreicht, werden mit der neuen Beitragskalkulation auch die längst überfälligen Anpassungen aus den Vorjahren nachgeholt. Die Branche selbst würde das gern ändern und auch den seit langem niedrigen Zins als auslösenden Faktor berücksichtigen. Dadurch käme es wahrscheinlich öfter zu kleineren Beitragsanhebungen, die psychologisch eher zu verschmerzen wären als große Beitragssprünge. Der Vorschlag findet in den zuständigen Ministerien und bei der Aufsicht bisher kein Gehör.

BGH hat das Problemfeld im Prinzip bereits ausgeurteilt
Der Kunde muss die Beitragsanpassung nachvollziehen können, sagt auch der BGH in einem Urteil vom 16. Dezember 2020 und hat entschieden, wann die Begründung einer Beitragserhöhung formal falsch und damit unwirksam ist (Az.: IV ZR 314/19 – externer Link). Der Versicherer muss demnach aber nicht mitteilen, in welcher Höhe sich diese Rechnungsgrundlage verändert hat. Er muss auch nicht die Veränderung weiterer Faktoren, welche die Prämienhöhe beeinflusst haben, wie den Rechnungszins, angeben.

Später entschied der BGH, dass Rückzahlungsansprüche für geleistete Erhöhungsbeträge regelmäßig nach drei Jahren gemäß Paragraf 199 BGB verjähren (Az.: IV ZR 113/20 – externer Link). Die Verjährungsfrist beginnt regelmäßig mit Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Kunde von den Umständen Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste, erinnerte der BGH.

Niederlage des Kunden könnte sich als Segen erweisen
De facto dürfte das jüngste BGH-Urteil zur DKV kaum praktische Auswirkungen haben. Die Mitteilungen zur Beitragsanpassung, die der Versicherer versendet, erfüllen wahrscheinlich die Anforderungen des BGH. Das OLG Köln muss dies im Detail noch einmal nachprüfen, denn der BGH verwies die Sache dazu nach Köln zurück.

Die Schlappe vor dem BGH dürfte aber für die meisten Kunden nicht von Nachteil sein. Wäre das Urteil anders ausgegangen und die Beitragserhöhungen zurückgezahlt worden, "müssten Verbraucher auf lange Sicht insgesamt wahrscheinlich sogar höhere Beiträge zahlen", sagt Herbert Schneidemann, Vorstandschef der Deutschen Aktuarvereinigung.

Schließlich müssten die Versicherer die künftigen Beiträge in der Folge deutlicher anpassen als in kleineren Sprüngen wie im Falle der DKV. Hinzu kämen möglicherweise Steuernachzahlungen für den Kunden, wenn dieser die zu viel gezahlten Beiträge zurückverlangt, für die er zuvor Steuerermäßigung bekommen hatte. (dpo)