Das privat abgesicherte Krankentagegeld (KTG) gilt bei gesetzlich versicherten Arbeitnehmern landläufig als nicht so wichtig, da der Einkommensausfall bei Arbeitsunfähigkeit (AU) durch Lohnfortzahlung (6 Wochen) und anschließend Krankengeld von der Krankenkasse (bis maximal 78 Wochen Krankheit) weitgehend aufgefangen wird. Besserverdiener sind mit einem KTG dagegen gut bedient, zudem Selbstständige und Freiberufler und natürlich PKV-Versicherte.

So weit, so gut. Doch Kunden drohen bei längerer Krankheit unerwartete finanzielle Einbußen, wenn sie innerhalb der vergangenen zwölf Monate schon einmal KTG bekommen haben. Nach den Vertragsbedingungen der privaten KTG ist marktweit maximal das in den vergangenen zwölf Monaten aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen versicherbar. "Was konkret dazu zählt, ist jedoch nicht näher definiert", kritisiert Hendrik Scherer, Geschäftsführer von Premium Circle Deutschland, einem Beratungsunternehmen für die Gesundheits- und Versicherungswirtschaft, das auch über ein weit verzweigtes Maklernetzwerk verfügt.

Falle bei zweiter Erkrankung innerhalb eines Jahres
Folge: Im Leistungsfall kann der Versicherer das vereinbarte Krankentagegeld auch während des Leistungsfalls herabsetzen, wenn das Nettoeinkommen aus beruflicher Tätigkeit in den vergangenen zwölf Monaten entsprechend niedriger als das versicherte Krankentagegeld war, warnt Premium Circle in seiner soeben erschienenen 60-Seiten-Studie "Verbindlichkeit und Verlässlichkeit in der Privaten Krankentagegeldversicherung".

Die Herabsetzung – im Zweifel bis auf null – droht, wenn der Versicherte – wie beispielsweise verstärkt während der Pandemie – im zurückliegenden vollen Jahr schon Lohnfortzahlung oder Krankentagegeld bekam. "Beides zählt vertragsgemäß nicht als Nettoeinkommen aus beruflicher Tätigkeit und kann bei der KTG-Ermittlung im erneuten Krankheitsfall abgezogen werden", so Scherer weiter. Dasselbe drohe auch bei Kurzarbeitergeld. Darauf nehmen marktübliche Ratings zur PKV keinen Bezug.

Alle Bedingungen versagen volles KTG bei zweiter Erkrankung
Premium Circle hat aus diesem Grund die Vertragswerke von 28 PKV-Versicherern, die es zusammen auf 99,4 Prozent Marktanteil bei der Anzahl der Versicherten bringen, im Hinblick auf die vertraglich garantierten Leistungen analysiert und dafür Schulnoten vergeben. Ergebnis: Bei 21 Gesellschaften wurden die Leistungen im KTG-Fall "mangelhaft" bewertet und bei sieben Gesellschaften gar "ungenügend". Kein einziger Versicherer müsste also laut AVB bei einer zweiten AU innerhalb von zwölf Monaten das volle KTG zahlen – ein Unding.

Zusätzlich wurden alle Unternehmen zu ihrer tatsächlichen Leistungspraxis befragt. Da haben 23 geantwortet. Nicht teilgenommen beziehungsweise geantwortet haben Allianz, DEVK, HUK-Coburg, Münchener Verein und Universa. Von den 23 Teilnehmern bekamen zwölf Anbieter eine "sehr gute" Bewertung. Dabei ragten Debeka und Nürnberger aktuell heraus, weil beide das volle KTG trotz Lohnfortzahlung und bereits gezahltem KTG aus der ersten Erkrankung überweisen, während Arag, Bayerische Beamten KK, Deutscher Ring, Signal Iduna, DKV, Hallesche, Hanse-Merkur, VGH, R+V und Union eine Hochrechnung auf die vergangenen zwölf Lohnmonate vornehmen.

Warum aktuelle Kulanz keine Gewähr für die Zukunft ist
Fünf Gesellschaften wurden für ihre aktuelle Leistungspraxis "gut" eingestuft (Alte Oldenburger, Barmenia, Inter, SDK und Württembergische), fünf weitere Gesellschaften "mangelhaft" (Axa, Generali, LVM, Gothaer und LKH) und ein Anbieter "ungenügend" (Continentale).

"Etwa die Hälfte der Versicherer hält sich zum Vorteil der Kunden nicht an ihre eigenen Klauseln", sagt der Premium-Circle-Geschäftsführer. Zwölf Anbieter von mangelhaft oder ungenügend bewerteten vertraglich garantierten Leistungen zahlen aktuell bei einer zweiten Arbeitsunfähigkeit innerhalb von zwölf Monaten das volle KTG. "Das hört sich beruhigend an, doch aufgrund der schwammig formulierten Bedingungen besteht für Versicherte keine Verlässlichkeit auf Zahlung im Leistungsfall auch in der Zukunft", kritisiert Scherer. Alle KTG-Tarife beinhalteten ein "hohes negatives Überraschungspotenzial".

Branche oder Gesetzgeber gefordert
"Auf die jetzige Kulanz hat der Kunde letztlich keinen Rechtsanspruch", sagt auch Alexander Schäfer, Fachanwalt für Versicherungs- und Medizinrecht, der schon mehrere KTG-Streitfälle anwaltlich begleitet hat. Die Versicherer könnten sich jederzeit auf ihre Klauseln berufen und die Leistungen kürzen. Premium Circle sieht daher dringenden Handlungsbedarf zur Reformierung der Musterbedingungen (Paragraf 4 Absatz 2 und 4 MB/KT 2009) beziehungsweise der jeweiligen Vertragsbedingungen der Versicherer.

Wenn die Branche selbst nicht aktiv wird, muss der Gesetzgeber für Klarheit sorgen und das Marktversagen beenden, fordert Scherer. Es könne nicht angehen, dass Versicherte keine vertragliche Klarheit haben und die Versicherer die Klausel unternehmensindividuell nach Belieben auslegen und unbestimmte Rechtsbegriffe interpretieren können, wie es ihnen beliebt. "Das Glücksspiel muss endlich aufhören", so der Premium-Circle-Chef.

Der Bundesgerichtshof (BGH) hatte bereits 2016 die Regelungen über die Herabsetzung des KTG in den Musterbedingungen von 2009 (Paragraf 4 Absatz 4) gerügt und mit Urteil vom 6. Juli 2016 wegen Intransparenz für unwirksam erklärt (Az.: IV ZR 44/15 – externer Link). Trotz umfangreicher Neuformulierung des Paragrafen durch den PKV-Verband, den die meisten Versicherer anwenden, "ergeben sich erneut erhebliche interpretationsfähige Formulierungen zu Lasten der Versicherten", sagt Scherer. (dpo)

Die Studie kann hier (externer Link) kostenlos heruntergeladen werden.