Gesetzliche Krankenkassen dürfen ihren Mitgliedern Wahlleistungen nur in engen Grenzen und beschränkt auf wenige spezielle Tarife anbieten. Das hat das BSG am 30. Juli 2019 entschieden (Az.: B 1 KR 34/18 R). Vorausgegangen war ein zehn Jahre währender Rechtsstreit mit den privaten Krankenversicherern (PKV). Die Ermächtigung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zum Wahltarif "Kostenerstattung" gestattet demnach keine Ausdehnung des Leistungskatalogs, etwa um zusätzliche Auslandsleistungen, sondern lediglich zu einem Wahltarif mit einer höheren Kostenerstattung als nach dem gesetzlichen Grundmodell, heißt es in einer Mitteilung des Gerichts.

Wenn die AOK Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege vorsieht, missachtet sie, dass leistungserweiternde Gestaltungen nur als Leistungen für alle Versicherten einer Krankenkasse möglich sind (Satzungsleistung nach Paragraf 11 Absatz 6 SGB V), die mit dem allgemeinen Beitrag abgegolten werden. Beim Wahltarif (nach Paragraf 53 Absatz 4 SGB V) dagegen entscheiden sich nur bestimmte Versicherte für eine Leistung, nicht alle Versicherten, und auch nur im Rahmen des GKV-Leistungskatalogs.

Wettbewerb im Sozialrecht schwierig
Im Jahr 2007 war das "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" in Kraft getreten. Der Gesetzgeber erlaubte den Kassen, in ihren Satzungen vorzusehen, dass Versicherte Kostenerstattungstarife wählen können. Das nutzte die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Rheinland/Hamburg weidlich aus. Sie bot unter anderem Tarife zur Kostenerstattung auch für Leistungen im Ausland sowie für bestimmte Krankenhauszuzahlungen und für Zahnersatz an.

Die Continentale Krankenversicherung sah darin einen Verstoß gegen das Wettbewerbsrecht und wollte erwirken, dass die AOK solche Angebote unterlässt – letztlich mit Erfolg. Bereits in der Vorinstanz entschied das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG), dass es Krankenkassen nicht erlaubt ist, ihren Mitgliedern Versicherungsangebote in Form der offerierten Kostenerstattungstarife für Zusatzleistungen zu machen.

Keine Konkurrenz zu privaten Zusatzversicherungen erlaubt
So sah es auch das BSG. Indem der Gesetzgeber selektiv und abschließend den Krankenkassen ermöglicht, zusätzliche freiwillige Leistungen in ihren Satzungen vorzusehen, schütze er zugleich die Unternehmen der PKV vor anderen, nicht von ihm autorisierten Marktzutritten. "Die genannten Satzungsermächtigungen ziehen hierbei generelle Grenzen", so das Gericht. Die Ausdehnung des Leistungskatalogs, zum Beispiel um zusätzliche Auslandskomponenten, sei daher nicht statthaft.

In Bezug auf Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege stellte das BSG klar, dass Leistungserweiterungen nur für alle Versicherten einer Krankenkasse möglich seien (Satzungsleistung). Die seien dann jedoch mit dem allgemeinen Beitrag abgegolten und nicht über einen separaten Wahltarif für ausgewählte Mitglieder abschließbar.

Naturgemäß freut sich die PKV über das Urteil. "Nach mehr als zehn Jahren Rechtsstreit wurde unsere Rechtsauffassung bestätigt, dass derartige Wahltarife in gesetzlichen Krankenkassen rechtswidrig sind", sagt Florian Reuther, Direktor des PKV-Verbandes. Solche Wahltarife seien systemfremd in der GKV und ein Übergriff in den privatwirtschaftlichen Zusatzversicherungsmarkt.

Risiken und Nebenwirkungen in beiden Systemen
Außerdem bleibe der Verbraucherschutz womöglich auf der Strecke: Da Krankenkassen einen Wahltarif jederzeit wieder schließen können, entfällt für die GKV-Versicherten der entsprechende Versicherungsschutz dann ersatzlos. Dies sei bei einer PKV-Zusatzversicherung aufgrund des lebenslangen Leistungsversprechens nicht möglich. Allerdings besteht in der PKV kein Annahmezwang, in der GKV schon.

Das für die Aufsicht der bundesweit tätigen Kassen zuständige Bundesversicherungsamt hatte bereits zuvor bemängelt, dass Wahltarife in der GKV "zu häufig nicht zu der vom Gesetzgeber gewollten tatsächlichen Verbesserung der Versorgung führten" und in der Folge zahlreiche Wahltarife gekippt. Da die regional tätigen AOK jedoch unter Landesaufsicht stehen, räumt das BSG-Urteil erst jetzt mit dem regional betriebenen Wildwuchs auf. (dpo)